Buzyn plaide pour une réforme

French former Health Minister Agnes Buzyn poses during a photo session in Paris on September 25, 2023. (Photo by JOEL SAGET / AFP)

Vous faites un état des lieux préoccupant de la santé en France…

Notre modèle n’est pas viable. Beaucoup évoquent la crise que traverse le système de santé. Mais ce n’est pas une simple crise. Ces tensions étaient prévisibles et nous ne pouvons pas aujourd’hui revenir au système de santé tel qu’il a été conçu au XXe siècle. Car il répondait alors aux besoins d’une population qui mourait jeune et souffrait de pathologies aiguës. Or, au XXIe siècle, nous avons gagné seize années d’espérance de vie. Cela s’accompagne de 14 millions de personnes qui souffrent de pathologies chroniques nécessitant un suivi et des traitements sur plusieurs années.

Avant, on mourait d’un infarctus à l’âge de 60 ans. Aujourd’hui, on pose des stents, on traite le cholestérol et l’hypertension et ces malades vivent 30 ans de plus. Mais cela a un coût, financier et humain.

Au XXe siècle, les Français consultaient en moyenne deux fois par an. Aujourd’hui, c’est 6 à 7 fois en moyenne. D’où cette sensation de pénurie alors que nous n’avons jamais eu autant de médecins en France.

Dépenses de santé : une trajectoire jugée « intenable » La démographie française vieillissante nous condamne à en accroître le coût ?

Effectivement. Le coût global de la santé en France augmente de 3 à 4 % par an depuis une décennie. Les ressources que nous consacrons au système de santé, plus de 12 % de notre PIB, nous placent au troisième rang mondial après les États-Unis et l’Allemagne. La moyenne des pays de l’OCDE est à 9,9 % du PIB. À ce rythme, nous atteindrons 20 % de notre PIB dans 10 ans. Ce n’est pas soutenable pour assurer nos autres dépenses indispensables, l’éducation, la justice, etc.

Pourquoi en est-on là ? Les maladies de longue durée coûtent cher ?

Oui, les maladies chroniques coûtent cher avec leurs vingt ans de traitements, les visites chez le médecin, les dépenses de médicaments. Mais surtout, il faut transformer la façon dont le système est organisé. Quand les gens sont âgés et souffrent d’une maladie chronique, la solution n’est pas qu’ils viennent à l’hôpital, mais plutôt qu’on vienne vers eux et qu’on les soigne chez eux. Il faut plus de médecine ambulatoire, plus de parcours de soins coordonnés autour du malade. On peut faire un suivi efficace à domicile, en visioconférence, avec des dispositifs connectés et des infirmiers de pratique avancée dont le travail est de suivre les maladies chroniques à domicile.

Avec ses structures lourdes qui peuvent servir en cas d’aggravation, l’hôpital coûte toujours plus cher. Les malades chroniques ont plutôt besoin d’un spécialiste, d’un généraliste, d’un diététicien, et d’infirmiers spécialisés. Aujourd’hui, le système n’est pas conçu autour du patient. C’est le patient qui doit trouver son chemin : c’est cher et peu efficace.

Maisons de santé et incitations financières

Que proposez-vous pour améliorer l’organisation ?

Le généraliste seul dans son cabinet n’a ni le temps ni les moyens de coordonner des parcours de soins complets. D’où l’idée que la future organisation se fasse autour de maisons de santé qui doivent être pluriprofessionnelles et accompagner le parcours du malade. Certes, le généraliste reste la porte d’entrée du système. Mais aujourd’hui, il demande 30 € pour sa consultation. Qu’elle dure cinq ou trente minutes, il sera payé le même prix. Il ne sera pas incité, du coup, à aider le patient à organiser son parcours de santé, en lui indiquant quels spécialistes aller consulter.

Or, le patient doit désormais être intégré au sein de structures qui participent à la coordination entre les médecins et qui répondent à des objectifs de santé publique. Il manque aujourd’hui des incitations financières pour répondre à ces nouveaux besoins.

Comment les trouver ?

Prenons l’exemple de la grippe. C’est au généraliste d’inciter ses patients fragiles à se faire vacciner. Pour éviter l’engorgement des urgences et faire des économies, on pourrait mieux rémunérer les médecins dont la patientèle est bien vaccinée contre la grippe, qui tue en France 10 000 personnes par an. Ce serait un critère de performance.

Pareil pour le dépistage des cancers. Trois d’entre eux sont recommandés par la Sécurité sociale : colorectal, sein et col de l’utérus. Or, nous ne sommes sur ces trois cancers qu’à 30 % de dépistages effectivement réalisés. Le généraliste ne parle guère à ses patients de ces dépistages gratuits qui devraient être systématiques. Il faut inciter les professionnels à suivre les recommandations internationales. La France est l’un des plus mauvais élèves de l’OCDE en termes de gestes préventifs. Cela ne peut plus durer.

Il faudrait mieux encadrer les généralistes ?

Les recommandations de prise en charge ne sont pas assez suivies. Aujourd’hui, 20 % des dépenses de santé ne sont pas pertinentes. Elles sont constituées d’actes inutiles, de radios, de prises de sang et même d’hospitalisations qui ne sont pas indispensables, et où la Sécurité sociale dépense de l’argent. Or, 20 % des actes effectués ne sont pas recommandés.

Où se situent les abus ?

Il faut travailler sur la pertinence. Et changer le financement du système. L’hôpital est financé sur son activité. Pour se financer, il doit avoir beaucoup d’activité. Il faudrait cesser de valoriser les hôpitaux qui font des actes inutiles. Et mettre en place des indicateurs de pertinence des actes, des soins, de la santé. Afin d’éviter de continuer à favoriser la quantité d’actes plutôt que la qualité, comme on le fait aujourd’hui.

Je suis frappée de constater que le nombre d’actes consacrés, par exemple, à la chirurgie de la prostate ou de la cataracte, en hausse aujourd’hui, est proportionnel au nombre de chirurgiens spécialistes dans les départements.

Et la prévention ? Comment rester en bonne santé ?

Un vaccin coûte infiniment moins cher qu’une hospitalisation pour la grippe. C’est aussi vrai pour les bénéfices des autres vaccins. Et les dépistages de cancer ne coûtent pas grand-chose si on suit les recommandations. Exemple : la recherche de sang dans les selles suffit pour dépister le cancer colorectal si l’on n’a pas d’antécédents ou de facteurs de risque, or beaucoup de coloscopies sont encore réalisées en dehors de leurs indications. Les coûts par rapport aux bénéfices de ces dépistages organisés par la Sécurité sociale ont été calculés et ces dépistages organisés s’avèrent très efficients.

Aujourd’hui, on estime que la santé dépend de facteurs génétiques dans 10 à 15 % des cas. Cette part pourrait augmenter à l’avenir avec les études qui portent sur l’impact possible de combinaisons de gènes. Le reste provient de l’environnement et de nos comportements.

Concernant nos comportements, les trois facteurs de risque déterminants sont la sédentarité qui doit être combattue, l’alimentation qui doit éliminer les aliments ultra-transformés et les addictions au tabac et à l’alcool, qui doivent être traitées.

Quid des exilés fiscaux, partis vivre leur retraite au Maroc ou au Portugal et qui se font soigner en France alors qu’ils n’y payent plus d’impôts ?

C’est une réalité. La loi leur donne droit à la Sécurité sociale quand ils reviennent sur le territoire français : cela peut paraître choquant. Mais c’est plus simple et plus populaire pour les femmes et hommes politiques de parler de la fraude sociale des immigrés.

Et le projet de loi sur le droit à mourir ?

Je suis très prudente à son sujet. Elle va mettre une pression implicite sur les personnes les plus vulnérables qui sont un poids pour leurs familles, en raison d’un handicap sévère ou de leur grand âge, par exemple. Comme cancérologue, je peux attester que la loi Claeys-Leonetti répondait déjà aux besoins de fin de vie, grâce à la sédation profonde et prolongée. Peut-être aurions-nous pu simplement élargir le cadre de la loi Claeys-Léonetti pour qu’elle s’adapte à des maladies moins immédiatement mortelles telles que les maladies neurodégénératives qui n’entraient pas dans le cadre.

Source de l’article : Le Journal